Jenis :
Tipe :
KBK :
Kode Registrasi Kemenkes :
Kelas RS Kemenkes :
Regionalisasi Tarif RS :
Nama Faskes (30 karakter):
* Untuk ditampilkan di kartu KIS
Nama Lengkap Faskes:
Telp Faskes:
Fax Faskes:
Email Faskes:
Nama Pemilik Faskes:
NIK Pemilik Faskes:
Kepemilikan Pajak :
NPWP :
Bank :
No. Rekening :
Atas Nama Rekening :
NIK Penanggung Jawab *
Nama Penanggung Jawab :
Jabatan Penanggung Jawab *
Telp Penanggung Jawab:
HP Penanggung Jawab:
Email Penanggung Jawab:
Jenis Kelamin :
No Hari Jadwal Keterangan
Rumah Sakit 24 Jam
No. Jenis Pelayanan Spesialis Sub Spesialis Proses
1. Pelayanan Medik UMUM Umum
2. Pelayanan Medik Spesialis Dasar ANAK Anak
3. Pelayanan Medik Spesialis Dasar PENYAKIT DALAM Penyakit Dalam
4. Pelayanan Medik Spesialis Dasar BEDAH Bedah
6. Pelayanan Medik Spesialis Dasar OBSTETRI DAN GINEKOLOGI obgyn
7. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik PATOLOGI KLINIK Patologi Klinik
8. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI REHABILITASI MEDIK
9. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF Intensive care/ICU
10. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik RADIOLOGI Radiologi
11. Pelayanan Medik Spesialis Lain SARAF Saraf
12. Pelayanan Medik Spesialis Lain TELINGA HIDUNG TENGGOROK- BEDAH KEPALA LEHER (THT-KL) THT-KL
13. Pelayanan Medik Spesialis Lain UROLOGI Urologi
14. Pelayanan Medik Spesialis Lain BEDAH MULUT GIGI BEDAH MULUT
15. Pelayanan Medik Spesialis Lain BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIKA Rekontruksi dan Estetik
16. Pelayanan Medik Spesialis Lain JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
17. Pelayanan Medik Spesialis Lain KEDOKTERAN JIWA JIWA
18. Pelayanan Medik Spesialis Lain KULIT KELAMIN KULIT KELAMIN
19. Pelayanan Medik Spesialis Lain MATA Mata
20. Pelayanan Medik Spesialis Lain PARU PARU
21. Pelayanan Medik Spesialis Lain PENYAKIT MULUT GIGI PENYAKIT MULUT
22. Pelayanan Medik Spesialis Lain PROSTHODONTI GIGI PRSOSTHODONTI
23. Pelayanan Medik Spesialis Lain ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGY Orthopedi
24. Pelayanan Medik Spesialis Lain BEDAH SARAF BEDAH SARAF
1. VVIP *
2. VIP *
3. Kelas 1 *
4. Kelas 2 *
5. Kelas 3 *
6. ICU *
7. HCU *
8. PICU *
9. NICU *
10. Ruang Isolasi *

No. Nama Sarana Penunjang Jumlah
1. Rekam Medik 1
2. Laboratorium 1
3. Radiologi 1
4. CT Scan 1
5. Hemodialisa 10
6. Farmasi 1
7. Ambulan 1
8. Pemulasaran Jenasah 1
9. USG (Doppler) daerah leher 1
10. Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic 1
11. Dental X-Ray 1
12. Echocardiografi 1
13. Radiografi konvensional 2
14. CT Scan toraks 1
15. USG (Doppler) traktus urinarius 1
16. USG (Doppler) testis 1
17. CT Scan tulang 1
18. USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak 1
19. Unit Pelaksana Layanan Tuberkulosis Resisten Obat 1
20. VCT 1
21. Sarana Radioterapi 1
22. Usg lainnya 1
* Silahkan isi data sertifikasi tenaga medis jika memang ada
No Jenis Dokumen Nomor Berlaku Sampai Dengan File
1 Sertifikat Akreditasi (Jika Ada) KARS-SERT/934/XII/2017 06/11/2022
2 Rekomendasi Pernefri (Jika memiliki Layanan HD) 24/RK/III/KORWIL SUMBAGSEL/2018 07/03/2023
3 Surat Ijin Pelayanan Dialisis dari Dinkes Setempat (Jika memiliki Layanan HD) Nomor.800/4222/DINKES/VIII/2018 16/01/2022
4 Surat Ijin Operasional dan Surat Penetapan Kelas RS (Mandatory) NOMOR 522/KPTS/DINKES/2017 16/01/2022